委	託	書

本人因另有要務，未克親自前來，特委託	君至高雄市政府衛生局全權代表本人辦理 □執業或復業

歇業或停業

執業執照換發

其他〈	〉

之相關事項，倘涉及違反醫療相關法規時，需製作陳述意見。

此致

高雄市政府衛生局

委託人 (請加蓋委託人印章)： 身分證字號：

受委託人： 身分證字號：

中 華 民 國	年	月	日

說明：受委託人請攜帶下列文件

委託人身分證正反面影本一份及其私章

受委託人身分證正反面影本一份、個人私章及委託書。